Soms gaat er iets mis bij een behandeling. Natuurlijk, iedereen maakt fouten, maar sommige fouten hadden voorkomen kunnen worden. Bijvoorbeeld door beter te luisteren naar de patient. Dat blijkt wel uit het trieste verhaal van meneer B.
Meneer B is 65 jaar oud en ongeneeslijk ziek. Hij heeft maagkanker. Hij neemt geen voedsel meer op, omdat de tumor de doorgang van de maag naar de darmen blokkeert. De patiënt wil graag naar huis om daar te sterven, maar eten en drinken is onmogelijk geworden.
Met sonde naar huis
In het ziekenhuis worden twee sondes (slangen die door de neus naar de maag en darmen gaan) ingebracht. De eerste slang gaat naar de maag en hevelt alle maagsappen uit de maag, zodat de patiënt niet misselijk wordt. De tweede slang gaat naar de darmen en pompt sondevoeding het lichaam in. Op deze wijze wordt de patiënt kunstmatig gevoed. De patiënt gaat naar huis met alle toeters en bellen. De thuiszorg wordt ingeschakeld en de huisarts komt extra vaak langs. De familie neemt de dagelijkse zorg op zich. Zij hopen op een waardevolle periode van afscheid nemen.
Hier klopt iets niet
De eerste avond thuis kijkt de echtgenote (oud-verpleegkundige) naar de sondes en concludeert dat het vocht in de hevelzak wel erg lijkt op sondevoeding. Met andere woorden, het lijkt wel of de tweede slang verkeerd zit. De jongste dochter kijkt mee en bevestigt dit. Zij besluiten om het de volgende dag te vragen aan de thuiszorg en de huisarts. Geruststellend worden zij toegesproken. Nee dat kan niet, dat is onmogelijk.
De patiënt verslechtert. Hij is duizelig, dorstig, voelt zich niet goed en verzwakt. De huisartsenpost wordt gebeld en de huisarts komt weer langs. Opnieuw wijst de familie op de mogelijkheid van de verkeerd ingebrachte slang. Opnieuw wordt deze observatie afgedaan als onmogelijk. De patiënt verslechtert verder en stort na zeven dagen volledig in. De ambulance brengt de patiënt naar het ziekenhuis.
Verantwoordelijk
Na enig onderzoek komt een opgewekte internist de behandelkamer binnen. Erg spijtig meneer en mevrouw maar de sonde zat verkeerd. Uw man heeft dus zeven dagen geen eten en drinken gehad. Uitgedroogd en verhongerd zou je kunnen zeggen.
De dochter doet een poging. Dokter hoe kan dit nu? Wie is hier nu verantwoordelijk voor? Het antwoord is vaag. Het lijkt erop dat de verantwoordelijkheid ergens in het midden ligt. De dochter doet een tweede poging bij de verpleegkundige van de Eerste Hulp. Zuster, wie is hier nu verantwoordelijk voor? De verpleegkundige richt zich tot de moeder. Ach mevrouw, u moet zich niet schuldig voelen hoor, dat u niet heeft gezien dat het fout zat.
Samen de risico’s beperken
Uit dit pijnlijke verhaal kunnen we twee dingen leren. Ten eerste: zorgverleners zien de patiënt (en zijn naasten) nog lang niet als partner waarmee je samen optrekt om een behandeling zo veilig mogelijk te laten verlopen. Met een open communicatie tussen zorgverlener en patient en waarbij iedereen probeert om risico’s op fouten zo klein mogelijk te houden.
Ten tweede: je kunt als patient zelf ook een rol spelen bij het signaleren van (bijna) fouten. Kijk mee, denk mee en zeg het als het niet goed gaat. De zorg is mensenwerk, er kan iets fout gaan, en een paar ogen extra kan helpen de risico’s te beperken.
Het feit dat de mantelzorg niet serieus wordt genomen , of beter gezegd : zij worden ” voor gek” aangezien, vind ik naast triest een grote blunder.
Was het te veel werk om even goed te kijken hoe het zat en is het vervolgens ook te veel werk om dit te erkennen?
Ooit heb ik te maken gehad met een zelfde situatie: in dit geval was de dienstdoende huisarts zo arrogant ( en/ of lui) niet te luisteren naar de verdenking op zeer laag HB bij mijn vader die aan leukemie leedt.
Gevolg: de volgende dag werd hij uit het raam getakeld door de brandweer, omdat hij zo slecht was en de ambulancebroeder hem niet naar beneden kreeg. Helaas is er te laat gehandeld en helaas..
Tijden heb ik het mijzelf kwalijk genomen: had ik harder moeten ” roepen”??
Maar dat heb ik gedaan..men had ons ” harder ” serieus moeten nemen, ” harder” moeten luisteren.
Dat je soms in je dienst, voor niets uit bed komt, hoort bij je vak.
Als hier echt iets fout gaat is de tuchtrechter de aangewezen persoon ±
geen slechtonderbouwde meningen die er niet toe doen.
Er bestaat in Nederland zoiets als een Medisch Tuchtrecht en daar wordt uitgezocht of er echt geblunderd is en wie er op fouten aan te spreken is
Geen commerciele belanghebbende kan dit in de openbaarheid brengen .
Bestaat dat tijdschrift Panorama nog.
Tjah… triest. Meer kan ik er niet van maken. Precies wat andere mensen ook al zeggen, kwestie van arrogantie. Waarom zou je als arts in hemelsnaam luisteren naar een patiënt/partner, wat weet die er nou immers van. Die heeft toch geen geneeskunde gestudeerd?
En ja hoor, je hebt ze er bij, artsen die wel luisteren. Maar over het algemeen is men te arrogant om je als patiënt serieus te nemen.
Te triest voor woorden. Tijd dat men eens wat aan communicatie gaat doen.
U heeft volkomen gelijk. De cultuur in de medische sfeer is die van arrogantie en soms hufterigheid. En ik weet waar ik het over heb. Klachten indienen is verspilling van energie, helemaal als je zelf ziek bent geworden.Je wordt niet serieus genomen en kunt soms ook niets bewijzen/ aantonen. ZELFS in dit z.g. duidelijke geval niet.
Ik ben het niet eens met de reaktie dat een klacht indienen geen zin heeft. Het heeft altijd zin, is het niet nu dan op de lange termijn! Als je niets van je laat horen zal er niets veranderen. We moeten allemaal als verpleegkundigen en / of mantelzorgers kritisch blijven kijken naar ons handelen en naar hoe het gaat met patiënten/cliënten.
Een klacht indienen heeft geen enkele zin. Helaas spreek ik uit ervaring.
Een arts wordt vaak op zijn woord geloofd terwijl de patiënt voldoende bewijslast tegen de arts heeft. De patiënt zit met de onherstelbare schade en de klacht wordt makkelijk verworpen.
Het klinkt hard maar al sterft een patiënt weten de artsen zonder ziel zich er nog onderuit te praten.
Deze fout heeft m.i. niets met communicatie te maken in dit voorval.
We hadden hier immers te maken met een mondige echtgenote die nota bene verpleegkundige was en dus ter zake kundig genoemd kon worden. En ook al was zij geen verpleegkundige had men toch de moeite moeten nemen om naar de mogelijkheid van verkeerde ligging van de sonde moeten kijken.
Ik ben bang dat dit te maken heeft gehad met een cultuur van arrogantie en betweterigheid en helaas ‘macht’op basis van een ongelijkwaardige relatie: namelijk de zorgontvanger is afhankelijk van de professional, de ander.
Ik vind het overigens vreemd in dit voorval dat deze patient met de diagnose maagtumor en uitgezaaid naar de darmen, een maag- of duodenumsonde krijgt voor voeding. Hier had m.i. gezien de risico’s van perforerer en voldoende opname van voedingsstoffen, gekozen kunnen worden voor een PEG-sonde via de buikwand of totaal parenterale voeding via een diep intraveneus infuus.
Ik onderschrijf tevens de reaktie van Yvon.
Klacht indienen! Zeker als ook nog eens niet erkend wordt, want daar gaat het om.
Ik weet echter ook uit ervaring dat een klacht indienen zwaar is omdat alles weer uitgekauwd op papier moet en dat kost erg veel energie, geeft veel en langdurig onrust en niet perse het resultaat wat je wensen.
Wanneer niet slechts 1 iemand verantwoordelijk is blijkt het een steeds lastiger verhaal.
Maar laat maar uitzoeken of die sondes wel vakkundig zijn gecheckt om maar eens mee te beginnen.
Klacht indienen! Zolang er dergelijke grove fouten gemaakt worden en niet erkend is er geen andere weg dan een officiële klacht indienen. Niet omdat de verantwoordelijke nou zo nodig zwaar gestraft moeten worden maar wel omdat de patiënt serieus dient te worden genomen en dit overduidelijk niet is gebeurd en nog steeds niet gebeurt. Wanneer komen we af van het “ach mevrouwtje….”?
De verantwoordelijkheid lag bij ” de” zorgverleners.
Gedupeerden willen nog enigszins recht voelen door een levensgroot terecht sorry sorry en nog eens sorry. Niemand doet zoiets expres en helaas zullen er fouten gemaakt blijven worden.
Wees je daar als zorgverlener dan ook bewust van en wees niet arrogant.
Dat de professionals niet hebben opgemerkt dat deze patient lag uit te drogen en de zorgen van de familie niet hebben gedeeld is zeer droevig.
Ik denk echter niet dat zij zich goed voelen door deze afloop en dat ze ervan geleerd hebben. Ook nadat er fouten zijn gemaakt is mijnsinziens van groot belang hoe je dit achteraf met de betrokkenen communiceert en daar ook een stukje nederigheid in durft te tonen. Arrogantie en ontkenning zijn dodelijk voor gedupeerden.
Het herkennen van een fout is vaak een proces die bij de gedupeerde ligt.
Het niet erkennen is op zich al ziekmakend. Ik vind dat u het mooi beschrijft.
Goede zorg begint met luisteren naar de patient. Samen optrekken in belang van de patient. zo hoort het voor een goede professional!
En voor alle duidelijkheid.
Als een paal boven water staat dat je de patient en diegenen die voor hem of haar opkomen, serieus neem! Dit samen met je professionele blik had deze situatie moeten kunnen voorkomen. Ik reageer hiereem op mijn eigen stukje omdat het lijkt alsof het om de communicatie achteraf gaat, het begint vanzelfsprekend met de communicatie vooraf.
Lang niet altijd zal ,zoals in dit geval helaas is gebleken , de familie gelijk gekregen hebben hetgeen achteraf zeer zuur moet voelen voor ze.
Ook verpleegkundigen worden niet altijd serieus genomen en blijven soms ook met een kater zitten. Achteraf praten is altijd makkelijker.
Is het overigens niet universeel, dat iemand die niet serieus wordt genomen en achteraf toch gelijk krijgt met een rot gevoel blijft zitten?
Goede communicatie voor/tijdens/ en achteraf blijven sleutelwoorden, met computer kan tegenwoordig veel, maar ook veel niet.
En gelukkig krijgen niet altijd ongeruste familieleden achteraf gelijk.
Ik ben tevens best benieuwd hoe de betrokkene professionals hier op terugkijken.
Naast verantwoordelijkheid gaat het ook om respect naar de cliënt/patiënt en de familie/vrienden. Dit is soms ver te zoeken. Na het overlijden van mijn moeder was er politie ( ze was alleen thuis overleden) en een schouwarts. Na zijn korte onderzoek, het was allemaal wel duidelijk, liet hij haar kleding half weggeslagen liggen. Mijn dochter vloog hem zowat aan: “mijn oma ligt daar , zo doe je dat niet!” Hoezo? is men niet assertief. Er werd ook niet gecondoleerd. De uitvaartondernemers die ik meegemaakt heb tonen meer respect ( zijn zelfs uitermate respectvol kan ik zeggen) met mensen dan sommige artsen.
Ik vind het niet meer dan normaal dat iedereen door medisch onderlegde mensen als een volwaardig persoon wordt behandeld, wat o.a. inhoudt dat er naar hen wordt geluisterd! Maar niet iedere leek is even kundig en mondig, dus iedereen moet op een goede medische behandeling kunnen vertrouwen.
Het voorbeeld dat genoemd wordt, vind ik dan ook mensonwaardig: zelfs naar familieleden met beroepsmatige medische kennis word niet geluisterd!
Verder vind ik het enorm grof en kwetsend dat de echtgenote min of meer een schuldgevoel wordt aangepraat.
De patiënt overlijdt bijna door een foute behandeling, dit wordt wel toegegeven uiteindelijk, maar er wordt wat vaag en laconiek over gedaan.
SCHANDALIG!!
Geachte meneer of mevrouw van der Sluis,
Dat is wel wat kort door de bocht. Ik kan me voorstellen dat mevrouw Baardman een overduidelijke casus naar voren brengt om discussies op gang te brengen. Zij zegt NIET dat het aan de familie lag. Zij moedigt alleen patiënten en naasten aan om OOK mee te denken.
Natuuuuuurlijk lag het hier aan artsen en andere hulpverleners die de hulpvraag niet serieus genoeg namen EN zeer onduidelijk en niet-luisterend reageerden. Zoals ik dit stuk lees, is dat door de schrijver ook zo bedoeld.
Maar als ik (verpleegkundige) een pil verkeerd neerzet, is dat heel fout van mij, maar ook heel naar voor de patiënt. Als deze vervolgens niet zomaar slikt wat ik geef, maar meekijkt, is de kans op fouten nóg kleiner. Natuurlijjk moet ik checken en dubbelchecken en ligt de fout bij mij. Maar hoe mooi is het dat iemand mijn fout herkent vóór hij plaatsvindt?!
Het mag nóóit bij de familie neergelegd worden dat dit fout liep. Daar hebt u gelijk in. Volgens mij had u dat echter ook ánders duidelijk kunnen maken. Het is bedoeld om te praten met elkaar, niet om te schreeuwen tegen één iemand. U hebt uw mening, de schrijver heeft er ook één. En ik ook.
Fijne dag!
Dag mevrouw Kleefstra,
Het slot van het artikel geeft op veel te makkelijke manier aan dat communicatie het tovermiddel is.Het gaat om verantwoordelijkheid . Die vraag wordt ook gesteld. Dan vind ik de eindconclusie erg zwak. En niemand zal graag zoiets meemaken natuurlijk.
Het is in dit stukje nog erger zelfs als de verpleegkundige zegt: U MOET ZICH NIET SCHULDIG VOELEN DAT U NIET ZAG DAT HET FOUT ZAT Die mevrouw zag het wel maar werd niet serieus genomen Het gaat hier ook niet over communicatie maar over deskundigheid en zien of iets technisch( de slangen) wel goed zitten De verantwoordelijkheid ligt NIET in het midden. Die ligt bij degene die die slangen ingebracht heeft en bij de volgenden die niet goed kijken of het wel goed zit
Nalatigheid heet dat.
Frappant dat u zo’n gruwelijke situatie, anders kan ik het niet noemen,hier als voorbeeld aanhaalt over verantwoordelijkheid.Niemand kijkt of die slangen wel goed zitten. Pas als de patiënt bijna dood is wordt het opgemerkt.
EN: dan noemt u ook nog het meedenken over of het wel of niet goed gaat. De echtgenote zag dat het fout ging MAAR KREEG GEEN GEHOOR.
Een zeer slecht stuk over fouten in de zorg.
Als ik het vergelijk met de kapitein van Costa Concordia dan kunnen we volgens u zeggen: ach de kapitein let niet op en de passagiers hadden mee moeten denken om dit alles te voorkomen. Dat is toch klinkklare onzin wat u hier beweert.
De arts/kapitein is verantwoordelijk. U moet met dit soort rare stukjes uitkijken met wat u inhoudelijk zomaar naar voren brengt. Of is een arts. verpleegkundige niet verantwoordelijk? Dan kun je beter naar de slager gaan want die weet het helemaal niet
Er is ook al de vergelijking met de kapsalon gemaakt in een andere reactie.
Zo volkomen dom en misplaatst is dat. Tenzij je ziek wordt of dood gaat door de kapper dan mag de vergelijking gemaakt worden.
Dat u als medewerker van het ACPC zo stupide denkt is volkomen absurd.
Ik heb alle stukjes tot nog toe gelezen.Maar dit stuk sprak me het meeste aan,omdat
alles hiermede is verteld. Ik zou niet weten wat ik hieraan nog moet toevoegen,
Beste heer/mevrouw van der Sluis,
U heeft natuurlijk gelijk. Het is een vreselijke casus en vanzelfsprekend lag de verantwoordelijkheid bij de zorgverleners. Toch heb ik de nadruk gelegd op de slechte communicatie omdat dit veel indruk heeft gemaakt op de familie. Het feit dat zij gelijk hadden en dat dit niet onderkend werd door de verantwoordelijke professionals. De gebrekkige communicatie blijkt uit twee dingen. Ten eerste, de zorgverleners staan niet open voor signalen van de familie. Ten tweede, de communicatie richting echtgenote dat ‘ zij zich niet schuldig hoefde te voelen’, terwijl zij als eerste concludeerde dat er iets niet klopte.